Comprendre les remboursements des Régimes Obligatoires en 2024

Les remboursements opérés par les régimes de sécurité sociale en 2024 jouent un rôle central dans l'accès aux soins médicaux. Ces mécanismes, présents au cœur des systèmes de santé, assurent la prise en charge financière des frais médicaux. Dans cet article, nous explorons de manière claire le fonctionnement de ces remboursements, en mettant en lumière les critères qui les régissent. Comprendre ces éléments est essentiel pour saisir l'importance des régimes de sécurité sociale dans la garantie d'un accès équitable aux soins de santé pour tous.

Comment ça fonctionne ?

a. Principe

Salarié, vous cotisez au régime général de la Sécurité sociale, géré par la CNAM (Caisse Nationale d'assurance Maladie). Vous avez donc droit, comme 85% des français, aux prestations de base. Ces prestations consistent en un remboursement d’un tarif de base négocié avec les professionnels de santé ou défini par arrêté.

b. Le conventionnement

Votre médecin est conventionné ou non conventionné, selon qu’il a adhéré ou non à la Convention passée entre les médecins et la Sécurité.

S’il est non conventionné, ses honoraires sont “libres” et les remboursements sont extrêmement faibles.
S’il est conventionné, il peut être de secteur 1 ou de secteur 2.

En secteur 1, le médecin applique obligatoirement le tarif prévu par la convention avec, depuis juillet 2005, une majoration possible selon les spécialités, l’âge du patient, la répétition des actes (affection de longue durée), et le respect du parcours de soin. Le taux de remboursement est de 70% et de seulement 60% hors parcours de soin. Même pour les médecins conventionnés, lorsque la Sécurité sociale rembourse des frais médicaux, il reste une somme à votre charge. C’est le Ticket Modérateur, qui est égal au tarif de convention moins les remboursements du régime général. En secteur 2, le médecin peut pratiquer des tarifs avec dépassement d’honoraires, plus élevés que le tarif de convention.

c. Le parcours de soin

La réforme de 2004 a institué “le parcours de soin”, applicable depuis le 1er janvier 2006. La loi vous invite à choisir un médecin “traitant”, le plus souvent votre médecin de famille, pour vous inscrire dans un parcours de soins coordonnés, en vous orientant si besoin vers d’autres médecins dits “correspondants”. Si vous ne respectez pas ce parcours, vos soins vous reviennent plus chers. Vous pouvez subir en effet deux types de majorations :

Une majoration d’honoraires par le médecin,
Une majoration de la partie restant à votre charge (non remboursée par l’assurance maladie).

Ces majorations n’ont pas cours si vous consultez en situation d’urgence ou sur un lieu éloigné de votre domicile. Par ailleurs, l’accès direct à certains médecins spécialisés est autorisé (gynécologues, ophtalmologues, dentistes, psychiatres et neuropsychiatres). A noter que les enfants de moins de 16 ans ne sont pas concernés par le parcours de soin. Enfin, sachez qu’une contribution forfaitaire de 1€ s’applique à chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, examen radiologique ou analyse de biologie. Ce montant de 1 € est déduit de votre remboursement de Sécurité sociale, et ne peut dépasser 50 € par an et par personne.

Les remboursements

Ci-après quelques exemples de remboursements SS actualisés en euros sur la base du tarif de convention

ACTES	Exemple de Frais	Tarif de convention	Taux SS	Remboursement SS
Consultations
- Omnipraticien sans dépassement - Omnipraticien avec dépassement - Spécialiste sans dépassement - Spécialiste avec dépassement - Neuropsychiatre sans dépassement - Neuropsychiatre sans dépassement		22,00 22,00 28,00 28,00 41,00 41,00	70 % 70 % 70 % 70 % 70 % 70 %	15,40 15,40 19,60 19,60 28,70 28,70
Pharmacie
- Vignette bleue - Vignette blanche	9,15 24,39	9,15 24,39	35% 65%	3,20 15,85
Analyse
- Analyse 1B70	18,90	18,90	60%	11,34
Électroradiologie
- Examen 1ZER15	24,30	24,30	70%	17,01
Auxiliaires médicaux
- Soins infirmiers (10 piqûres) - Masseur-Kiné. (10 séances de rééducation de 45 mn)	43,50 122,40	43,50 122,40	60% 60%	24,10 73,4
Dentaire
- Soins conservateurs - Pose d'une couronne SPR50 - Orthodontie (TO90 - 1 semestre)	60,25 457,35 457,35	60,25 107,50 193,50	70% 70% 100%	42,17 75,25 193,50
Optique
- Verres n° 112 - Monture - Lentilles refusées	181,41 106,71 91,47	2,71 2,84 /	65% 65% /	1,76 1,85 /
Cure thermale
- Honoraires médicaux - Forfait d'hébergement	64,03 150,01	64,03 150,01	65% 65%	41,62,51 97
Hospitalisation
-Médecine hôpital public, séjour > 30 jours - Médecine hôpital public, séjour < 30 jours - Chirurgie, hôpital public , séjour > 30 jours - Chirurgie, hôpital public , séjour < 30 jours - Honoraires chirurgien K50 sans dépassement - Honoraires chirurgien K50 avec dépassement - Forfait hospitalier - Chambre particulière pour 5 jours	304,90 304,90 457,35 457,35 104,43 304,90 16,00 190,56	304,90 304,90 457,35 457,35 104,43 104,43 16,00 /	100% 80% 100% 80% 100% 100% / /	304,90 243,92 457,35 365,88 104,43 104,43 / /

NB/ Le Régime spécial Alsace Moselle ne rentre pas dans ce champs d’application