Les remboursement des Régimes Obligatoires

 

a. Principe

Salarié, vous cotisez au régime général de la Sécurité sociale, géré par la CNAM

(Caisse Nationale d'assurance Maladie). Vous avez donc droit, comme 85% des

français, aux prestations de base.

Ces prestations consistent en un remboursement d’un tarif de base négocié avec

les professionnels de santé ou défini par arrêté.

 

b. Le conventionnement :

Votre médecin est conventionné ou non conventionné, selon qu’il a adhéré ou non

à la Convention passée entre les médecins et la Sécurité

  S’il est non conventionné, ses honoraires sont “libres” et les remboursements sont extrêmement faibles.

· S’il est conventionné, il peut être de secteur 1 ou de secteur 2.

En secteur 1, le médecin applique obligatoirement le tarif prévu par la convention

avec, depuis juillet 2005, une majoration possible selon les spécialités, l’âge du

patient, la répétition des actes (affection de longue durée), et le respect du parcours

de soin. Le taux de remboursement est de 70% et de seulement 60% hors parcours de

soin. Même pour les médecins conventionnés, lorsque la Sécurité sociale rembourse des frais médicaux, il reste une somme à votre charge.

C’est le Ticket Modérateur, qui est égal au tarif de convention moins les remboursements du régime général.

En secteur 2, le médecin peut pratiquer des tarifs avec dépassement d’honoraires,

plus élevés que le tarif de convention.

 

c. Le parcours de soin :

La réforme de 2004 a institué “le parcours de soin”, applicable depuis le 1er janvier

2006.

La loi vous invite à choisir un médecin “traitant”, le plus souvent votre médecin de

famille, pour vous inscrire dans un parcours de soins coordonnés, en vous orientant

si besoin vers d’autres médecins dits “correspondants”.

Si vous ne respectez pas ce parcours, vos soins vous reviennent plus chers. Vous

pouvez subir en effet deux types de majorations :

· Une majoration d’honoraires par le médecin,

· Une majoration de la partie restant à votre charge (non remboursée par l’assurance maladie).

 

Ces majorations n’ont pas cours si vous consultez en situation d’urgence ou sur

un lieu éloigné de votre domicile. Par ailleurs, l’accès direct à certains médecins

spécialisés est autorisé (gynécologues, ophtalmologues, dentistes, psychiatres et

neuropsychiatres). A noter que les enfants de moins de 16 ans ne sont pas concernés par le parcours de soin.

Enfin, sachez qu’une contribution forfaitaire de 1€ s’applique à chaque

consultation ou acte réalisé par un médecin, examen radiologique ou

analyse de biologie. Ce montant de 1 € est déduit de votre remboursement de

Sécurité sociale, et ne peut dépasser 50 € par an et par personne.

Les remboursements

Ci-après quelques exemples de remboursemets SS actualisés en euros sur la base du tarif de convention

 

ACTES Exemple de Frais Tarif de covention Taux SS Remboursement SS
 Consultations        

- Omnipracticien sans dépassement

- Omnipracticien avec dépassement

- Spécialiste sans dépassement 

- Spécialiste avec dépassement 

- Neuropsychiatre sans dépassement

 

- Neuropsychiatre sans dépassement

 

 

22,00

22,00

28,00

28,00

41,00

41,00

 

70 %

70 %

70 %

70 %

70 %

70 %

 

15,40

15,40

19,60

19,60

28,70

28,70

Pharmacie        

- Vignette bleue 

- Vignette blanche 

9,15

24,39

9,15

24,39

35%

65%

3,20

15,85

Analyse        
- Analyse 1B70 18,90 18,90 60% 11,34
Électroradiologie        
- Examen 1ZER15 24,30 24,30 70% 17,01
Auxiliaires médicaux         

- Soins infirmiers (10 piqûres)

- Masseur-Kiné. (10 séances de rééducation de 45 mn)

43,50

122,40

43,50

122,40

60%

60%

24,10

73,4

Dentaire        

- Soins conservateurs

- Pose d'une couronne SPR50

- Orthodontie (TO90 - 1 semestre)

60,25

457,35

457,35

60,25

107,50

193,50

70%

70%

100%

42,17

75,25

193,50

Optique         

- Verres n° 112

- Monture

- Lentilles refusées

181,41

106,71

91,47

2,71

2,84

/

65%

65%

/

1,76

1,85

/

Cure thermale        

- Honoraires médicaux 

- Forfait d'hébergement

64,03

150,01

64,03

150,01

65%

65%

41,62,51

97

Hospitalisation

       

-Médecine hôpital public, séjour > 30 jours

Médecine hôpital public, séjour < 30 jours

- Chirurgie, hôpital public , séjour > 30 jours

Chirurgie, hôpital public , séjour < 30 jours

- Honoraires chirurgien K50 sans dépassement

Honoraires chirurgien K50 avec dépassement

- Forfait hospitalier

 

Chambre particulière pour 5 jours

304,90

304,90

457,35

457,35

104,43

304,90

16,00

 

190,56

304,90

304,90

457,35

457,35

104,43

104,43

16,00

/

 

100%

80%

100%

80%

100%

100%

/

 

/

304,90

243,92

457,35

365,88

104,43

104,43

/

 

/

NB/ Le Régime spécial Alsace Moselle ne rentre pas dans ce champs d’application