Fonctionnement de la complémentaire santé

 

Les remboursements effectués par les sociétés d'assurances, les mutuelles ou associations, en complément des frais de santé peuvent varier beaucoup en fonction du mode de calcul retenu.

Ces remboursements sont presque toujours exprimés en pourcentages... Mais de quoi ? Des frais réels ? Du tarif de convention ? Du remboursement de la sécurité sociale ? Viennent-ils en plus ou en moins de ce que verse cette dernière ? De quoi brouiller toute comparaison !

Les remboursements des Mutuelles complémentaires santé sont variables selon les formules proposées. 

Ils s'échelonnent de 100 % des tarifs de la sécurité sociale, formule correspondant aux contrats de base, jusqu'à 200%, voir 300 % de ces mêmes tarifs ou parfois même aux frais réels pour certaines. 

Si le médecin pratique un dépassement d'honoraires, celui-ci ne sera couvert, partiellement ou totalement, que si la complémentaire maladie prévoit un remboursement sur une base plus élevée : 100 %, 200 %, 300 %. 

Demander à l'organisme choisi d'expliquer ce qu'il reversera si vous consultez un médecin en honoraires libres dont les consultations s'élèvent à 40, 60 ou 80 euros. 

Faire ensuite des simulations qui vous permettront de mieux comprendre les différences. 

Vous trouverez ci-après, pour le régime commun de la Sécurité Sociale, un exemple concret de remboursement de prothèse dentaire (une couronne), en fonction du mode de calcul retenu. Bien entendu, les résultats varient !

 

 

Exemple : Remboursement d’une prothèse couronne dentaire

 

Coût de la couronne : 457,35 €.

Tarif de convention : 107,50 €.

 

Remboursement SS : 75,25 € (soit 70 % du TC)

Ticket modérateur : 32,25 euros.

Dépassement tarif SS : 349,85 euros.

 

 

Garanties complémentaires égale à  Remboursement de la SS Montant du remboursement complémentaire Remboursement total Reste à charge de l'assuré
200% TC en plus du remboursement SS  75,25  107,50 X 200% = 215  290,25  167,10
200% moins le remboursement SS   75,25

 107,50 X 200% = 215

215-75,25 = 139,75

 215  242,35
200% TC en plus du remboursement SS  75,25  75,25 X 200% = 150,50 225,75  231,60 
200% Remboursement SS moins le Remboursement SS  75,25

 75,25 X 200% = 150,50ak

150,50 - 75,25 = 75,25

150,50  256,85 
80% des frais réels moins le remboursement SS  75,25

 457,35 X 80% = 365,88

365,88 - 75,25 = 290,63

365,88  91,47
 Forfait par dent 152,45€  75,25  152,45 227,70  229,65 

 

Les remboursements en fonctions des tarifs de convention

 

Exemples de tarifs pour un malade respectant le parcours de soins consultant son médecin généraliste en secteur à honoraires libres (secteur 2) dont le tarif est 50E 100% signifie que la complémentaire santé rembourse jusqu'à 100% du tarif de base, c'est à dire jusqu'à 22 euros.

 

Dans ce cas elle prendra en charge :

part prise en charge par la complémentaire : 22 Euros – 14,4 euros (pris en charge par la sécurité sociale)- 1 Euro (part forfaitaire non remboursée, sauf dans certaines situations) = 6, 6 euros

Somme restant à la charge du malade : 50E – 14,4(somme remboursée par la sécurité sociale) – 6,6e (somme remboursée par la complémentaire) = 29E

 

 200% signifie que la complémentaire rembourse jusqu'à 2 fois le tarif de base de la sécurité sociale, c'est à dire jusqu'à 44 euros (2 X 22 euros) :

Dans ce cas, elle prendra en charge : 44 euros -14,4 euros (pris en charge par la sécurité sociale)- 1 euro (part forfaitaire, sauf exception): 28,6 euros

Somme restant à la charge du patient : 50E - (14,4 euros (somme remboursée par la sécurité sociale)- 28, 6(somme remboursée par la complémentaire) : 7 euros

 

 300% signifie qu'elle rembourse sur la base de 3 fois le tarif de base de la sécurité sociale, c'est à dire 66E :

Dans ce cas la complémentaire prendra en charge au maximum : 66E – 14,4E (pris en charge par la caisse d'assurance maladie)-1 euro (part forfaitaire, sauf exception) : 49,6E

 

La somme restant à la charge du patient est de 1 Euro, somme correspondant à la part forfaitaire non remboursée