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LES MUTUELLES

 

 

 

La sécurité sociale ne rembourse qu'une partie des frais de santé, 70% par exemple d'une consultation d'un médecin généraliste à 22E.

Le reste de la somme n'est pas pris en charge.

 

Les honoraires libres, les soins dentaires et optiques augmentent les sommes restant à la charge des assurés.

Le rôle des mutuelles complémentaires santé est de prendre en charge la totalité ou une partie des frais non remboursés par le régime obligatoire.

 

 

1 Avantages de la mutuelle complémentaire sante?

2 A quoi sert une mutuelle complémentaire sante?

3 Faut-il adhérer à une mutuelle complémentaire de santé ?

4 Quelles sont les principales garanties de la mutuelle complémentaire sante?

5 Comment lire les garanties proposées par les mutuelles complémentaires sante?

6 Qu'est-ce-que le forfait hospitalier ?

7 Qui peut adhérer à une mutuelle complémentaire sante?

8 À quoi sert la Mutuelle complémentaire santé ?

9 Mutuelles, assurances : quelle est la différence ?

10 Mutuelle santé et mutuelle d'assurance, quelle est la différence ?

11 Mutuelles santé et Sécurité sociale, quelle est la différence ?

 

 

 

Avant de répondes à ces questions, ci après un rappel du terme Mutuelle

 

Mutuelle complémentaire sante

 

Bien comprendre le terme

Compléter les remboursements de la Sécurité sociale, voilà le rôle d’une mutuelle complémentaire santé :

consultations chez le médecin, dentiste, médicaments, lunettes, hospitalisation… Une fois devenu étudiant, apprenti, salarié…, avoir sa propre mutuelle complémentaire santé est assez indispensable pour faire face à ses dépenses de santé.

La sécurité sociale ne rembourse qu'une partie des frais de santé, 70% par exemple d'une consultation d'un médecin généraliste à 22E.
Le reste de la somme n'est pas pris en charge.
Les honoraires libres, les soins dentaires et optiques augmentent les sommes restant à la charge des assurés.
Le rôle des
Mutuelles complémentaires santé est de prendre en charge la totalité ou une partie des frais non remboursés par le régime obligatoire.

Ne pas avoir de Mutuelle complémentaire santé empêche des millions de personnes de se soigner.

 

Définition légale

Les mutuelles sont des personnes morales de droit privé à but non lucratif. Elles acquièrent la qualité de mutuelle et sont soumises aux dispositions du présent code à dater de leur immatriculation au registre National des mutuelles prévu à l'article L. 411-1[1]. Elles mènent notamment au moyen de cotisations versées par leurs membres, et dans l’intérêt de ces derniers et de leurs ayant droit, une action de prévoyance, de solidarité et d’entraide, dans les conditions prévues par leurs statuts afin de contribuer au développement culturel, moral, intellectuel et physique de leurs membres et à l’amélioration de leurs conditions de vie. » (Article L111-1, alinéa 1[2] du Code de la mutualité

 

Principes de la mutualité

But non lucratif

La philosophie mutualiste, que l'on retrouve dans le terme, consiste en la mise en commun des moyens de chacun, dans le but de faire face aux aléas de santé. Cela sous-tend un système de collecte financier qui est indépendant du risque individuel à couvrir, même si l'équilibre financier reste nécessaire. La logique assurancielle est celle du rapport « sinistre/prime » qui tente d'évaluer au plus près le risque potentiel que représente un individu ou une catégorie d'individus (pour la santé, c'est souvent le critère d'âge qui est retenu, étant donné la forte corrélation entre dépenses de santé et âge). Cette logique peut engendrer une sélectivité des risques couverts, qui se traduit dans la politique tarifaire et de communication de chacun.

Caractère non commercial.

 

Domaines de la mutualité

Leur objet est d'établir une solidarité entre leurs membres dans un domaine précis. Mais à la différence des coopératives dont l'intervention peut prendre toutes les formes d'activité, les sociétés mutuelles interviennent toujours par des prestations financières: primes, indemnisation, prêt,.. Ces domaines sont actuellement le même que celui des assurances commerciales, des caisses de retraites et du crédit bancaire.

 

Autres domaines

Aujourd'hui, il semble que la mutualité soit conduite vers d'autres formes de compensation que la maladie, l'accident, la vieillesse ou la mort. Du fait des situations de précarité et d'exclusion en progression constante, y compris dans les pays dits développés, une nouvelle source d'inspiration pour la solidarité se fait jour, moins matérialiste et d'avantage axée vers les activités de l'esprit. L'accès aux savoirs et aux savoir-faire est en effet devenu une préoccupation essentielle pour tout individu, d'autant que les technologies modernes de communication permettent une diffusion rapide et étendue des informations et des moyens de formation individuelle.

 

Déjà, en France, on peut observer la création de mutuelles dites « culturelles », ayant pour vocation de proposer un système mutualisé d'accès à la culture au profit du plus grand nombre

 

Mutualité de la fonction publique

 

Les mutuelles de fonctionnaires jouent un rôle de premier plan dans le monde de la mutualité.

Ce sont les seules mutuelles gestionnaires du régime obligatoire d'assurance maladie (pour les fonctionnaires), par délégation de la loi ou des CPAM.

 

Elles versent au total 35,5% de l'ensemble des prestations mutualistes.

 

Elles fédèrent 34 mutuelles et unions de mutuelles, spécialisées par catégories professionnelles.

 

Cela représente plus de 75% des adhérents de l’ensemble des mutuelles de fonctionnaires

Avec 9 millions de personnes garanties, la MFP regroupe un quart des effectifs de la Mutualité Française.

 

Compte tenu de son poids dans la mutualité, les dirigeants de la MFP représentent très souvent la FNMF au sein des conseils d'administration des caisses d'assurance maladie.

 

· 5 millions d'adhérents

 

· 9 millions de personnes protégées

 

· 2ème opérateur de la carte Vitale après la CNAMTS avec 7 millions de cartes diffusées depuis 1998

 

· 2 200 établissements hospitaliers, 28 000 chirurgiens-dentistes et 2 300 centres optiques conventionnés

 

 

Les Mutuelles de la fonction publique par Secteurs d'activité:

 

 

- Mutuelles des Affaires étrangères :

       - Mutuelle Familiale France et Outre-Mer (MFFOM)

       - Mutuelle des Affaires Etrangères (MAE)

 

 

- Mutuelles des Affaires sociales :

       - Mutuelle Générale des Affaires Sociales (MGAS)

       - Mutuelle Nationale des Hospitaliers et des Professionnels de la Santé et du Social (MNH)

 

 

- Mutuelles de l'Agriculture :

       - Mutuelle Interiale (INTERIALE)

       - Mutuelle SMAR (SMAR)

 

 

- Mutuelles de l'Assemblée Nationale :

       - Mutuelle du Personnel de l'Assemblée Nationale (MPAN)

 

 

- Mutuelles de la Culture :

       - Mutuelle de la Communication et de l'Audiovisuel (MCA)

 

 

- Mutuelles de la Défense et du Transport :

       - Mutuelle Civile de la Défense (MCDEF)

       - Mutuelle des Sapeurs Pompiers de Paris (MSPP)

       - Union des Mutuelles de France de la Défense Nationale (UMFDN)

       - Caisse Nationale du Gendarme - Mutuelle de la Gendarmerie (CNG-MG)

       - Mutuelle Nationale Aviation Marine (MNAM)

 

 

- Mutuelles de l'Education nationale :

       - Mutuelle Générale de l'Education Nationale (MGEN)

 

 

- Mutuelles de l'Emploi :

       - Mutuelle Générale des Affaires Sociales (MGAS)

 

 

- Mutuelles de l'Environnement :

       - Mutuelle Interiale (INTERIALE) 

 

 

- Mutuelles de l'Equipement :

       - Mutuelle Générale de l'Equipement et des Territoires (MGET)

 

 

- Mutuelles des Finances et de l'Industrie :

       - Mutuelle de l'Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques (INSEE)

       - Mutuelle du Trésor (MT)

       - Mutuelle des Douanes (DOUANES)

       - Mutuelle Centrale des Finances (MCF)

       - Mutuelle des Agents des Impôts (MAI)

       - Mutuelle du Personnel de la Caisse des Dépôts et Consignations (MPCDC)

       - Mutuelle Nationale de l'Entr'aide Administrative (MNEA)

       - Mutuelle Générale de l'Economie, des Finances et de l'Industrie (MGEFI) 

 

 

- Mutuelles de l'Intérieur :

       - Mutuelle Générale de la Police (MGP)

 

 

- Mutuelles de la Justice :

       - Mutuelle du Ministère de la Justice (MMJ)

 

 

- Mutuelles Poste et Telecom :

       - Mutuelle Générale (MG) 

 

 

 

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Fonctionnement de la complémentaire mutuelle santé

  

Les remboursements effectués par les sociétés d'assurances, les mutuelles ou associations, en complément des frais de santé peuvent varier beaucoup en fonction du mode de calcul retenu.

Ces remboursements sont presque toujours exprimés en pourcentages... Mais de quoi ? Des frais réels ? Du tarif de convention ? Du remboursement de la sécurité sociale ? Viennent-ils en plus ou en moins de ce que verse cette dernière ? De quoi brouiller toute comparaison !

Les remboursements des Mutuelles complémentaires santé sont variables selon les formules proposées.
Ils s'échelonnent de 100 % des tarifs de la sécurité sociale, formule correspondant aux contrats de base, jusqu'à 200%, voir 300 % de ces mêmes tarifs ou parfois même aux frais réels pour certaines.

Si le médecin pratique un dépassement d'honoraires, celui-ci ne sera couvert, partiellement ou totalement, que si la complémentaire maladie prévoit un remboursement sur une base plus élevée : 100 %, 200 %, 300 %.
Demander à l'organisme choisi d'expliquer ce qu'il reversera si vous consultez un médecin en honoraires libres dont les consultations s'élèvent à 40, 60 ou 80 euros.
Faire ensuite des simulations qui vous permettront
de mieux comprendre les différences.

Vous trouverez ci-après, pour le régime commun de la Sécurité Sociale, un exemple concret de remboursement de prothèse dentaire (une couronne), en fonction du mode de calcul retenu. Bien entendu, les résultats varient !

 

 

Exemple : Remboursement d’une prothèse couronne dentaire

 

Coût de la couronne : 457,35 €.

Tarif de convention : 107,50 €.

Remboursement SS : 75,25 € (soit 70 % du TC)

Ticket modérateur : 32,25 euros.

Dépassement tarif SS : 349,85 euros.

 

 

 Les remboursements en fonctions des tarifs de convention

 

Exemples de tarifs pour un malade respectant le parcours de soins consultant son médecin généraliste en secteur à honoraires libres (secteur 2) dont le tarif est 50E 100% signifie que la complémentaire santé rembourse jusqu'à 100% du tarif de base, c'est à dire jusqu'à 22 euros.

 

Dans ce cas elle prendra en charge :

part prise en charge par la complémentaire : 22 Euros – 14,4 euros (pris en charge par la sécurité sociale)- 1 Euro (part forfaitaire non remboursée, sauf dans certaines situations) = 6, 6 euros

Somme restant à la charge du malade : 50E – 14,4(somme remboursée par la sécurité sociale) – 6,6e (somme remboursée par la complémentaire) = 29E

 

 200% signifie que la complémentaire rembourse jusqu'à 2 fois le tarif de base de la sécurité sociale, c'est à dire jusqu'à 44 euros (2 X 22 euros) :

Dans ce cas, elle prendra en charge : 44 euros -14,4 euros (pris en charge par la sécurité sociale)- 1 euro (part forfaitaire, sauf exception): 28,6 euros

Somme restant à la charge du patient : 50E - (14,4 euros (somme remboursée par la sécurité sociale)- 28, 6(somme remboursée par la complémentaire) : 7 euros

 

 300% signifie qu'elle rembourse sur la base de 3 fois le tarif de base de la sécurité sociale, c'est à dire 66E :

Dans ce cas la complémentaire prendra en charge au maximum : 66E – 14,4E (pris en charge par la caisse d'assurance maladie)-1 euro (part forfaitaire, sauf exception) : 49,6E

La somme restant à la charge du patient est de 1 Euro, somme correspondant à la part forfaitaire non remboursée